Una mujer ingresa a la guardia de un hospital bonaerense, parece que sufrió una caída y tiene un gran corte en la cabeza. La persona que la acompaña cuenta que, además, tiene una afección mental. La mujer grita y responde con violencia a las intervenciones de las enfermeras. Frente a esa escena, que suele ser frecuente en los centros de salud, surge un interrogante: ¿cómo se abordan este tipo de situaciones en el hospital general? El Hospital Interzonal de Agudos (HIGA) Evita, de Lanús, Provincia de Buenos Aires, intenta brindar herramientas para responder a esa pregunta desde hace 69 años.

El HIGA Evita fue inaugurado el 30 de agosto de 1952. Su Servicio de Psicopatología, creado por el Dr. Mauricio Goldenberg, constituyó una experiencia pionera en América Latina, ya que fue el primer servicio de salud mental que se desarrolló dentro de un hospital general. Esta innovadora mirada integral del paciente le ha valido a la institución el reconocimiento internacional.

En dialogo con Océano Medicina Magazine, la Lic. Hebe Gioiosa (MP 73100), magíster en psicoanálisis, especialista en cuidados paliativos y psicóloga del HIGA Evita, reflexionó sobre cómo se incluye la salud mental en el hospital, los obstáculos del trabajo interdisciplinario, la relación con las familias y el alcance de las intervenciones del área.

-¿Cómo se incluye la salud mental en un hospital general?

-El HIGA Evita de Lanús tiene una trayectoria importante a nivel de salud mental. Actualmente funciona a través de dispositivos que proporcionan asistencia a pacientes con distintas problemáticas. Se trata de dar respuesta a la demanda institucional y de nuestra comunidad hospitalaria. Implica una revisión constante de dicha demanda, gran esfuerzo y compromiso. Nuestro hospital tiene la característica de ser un hospital escuela, por lo cual el aspecto de formación de profesionales es una piedra angular que complementa la tarea asistencial.

Actualmente contamos, además, con una Residencia de Psicología que basa su formación en la experiencia conjunta, realizando un pasaje por los distintos dispositivos, permitiendo la articulación teórico-práctica y tomando contacto con la clínica actual, como agentes de salud.

-¿En qué situaciones interviene el área de salud mental?

-Los profesionales realizan la asistencia desde distintos dispositivos: Infanto-Juvenil, Adultos, Transicional, Interconsulta de Adultos, Interconsulta y Cuidados Complejos Pediátricos, Cuidados Paliativos (adultos), Hospital de Día y Guardia. Entre ellos están distribuidas las distintas problemáticas que se demandan, tanto desde consultorios externos como desde algún servicio interno del hospital.

-¿Cómo reciben la demanda?

-Los pacientes tienen distintos modos de accesibilidad. En algunos casos, la demanda proviene de pacientes que se acercan por consultorios externos. Allí se realiza un primer abordaje y en función de esto son derivados al dispositivo que se cree conveniente, desde el cual se los contacta coordinando tiempo y modo de atención.

En otros casos, llega mediatizada por el equipo médico, al modo de interconsulta. Aquí, la demanda es amplia y variada, pudiendo proceder tanto desde la guardia como de distintos servicios del hospital.

-¿Desde salud mental, cómo llevan adelante el trabajo con los médicos/as?

Son varios los dispositivos implicados en este desafío. Lacan, en el texto Psicoanálisis y Medicina, hablaba de la extraterritorialidad. Nos manejamos en territorio médico y esto es vigente aún en la actualidad. Se trata de discursos distintos. Los modelos de la interconsulta y la interdisciplina son claves para la posibilidad de un trabajo en conjunto que no fragmente al paciente, sino que pueda permitir acercarse a una mirada integral del mismo. Es fundamental, en especial si pensamos precisamente en la importancia de la salud mental insertada en un hospital general.

-¿Resulta posible el trabajo interdisciplinario?

–Es un punto de partida y un punto de llegada a la vez. Está presente desde el inicio en tanto objetivo, a sabiendas de que es la herramienta necesaria para lograr una mejor atención del paciente. Sin embargo, es una construcción que, como toda, no viene dada desde el origen.

Es preciso reconocer muy claramente las competencias y especificidad de cada disciplina, para que se produzca realmente en encuentro con otro y así el paciente pueda ser pensado, entre al menos dos. Requiere también de aptitudes y actitudes. Todo esto, fortaleciéndose a diario.

La interdisciplina permite el viraje de la pregunta “qué tiene” (que podría cerrarse rápidamente con un diagnóstico y tratamiento), a la pregunta “qué le pasa”. Es en ese hueco que produce el interrogante, el lugar en el que se aloja el texto del paciente.

-¿Cuáles son los obstáculos?

La demanda, tanto cuantitativa (que se pone en evidencia en el alto flujo de pacientes) como cualitativa (por el tipo de abordaje que requieren muchas de las problemáticas actuales) pone en evidencia cierta desproporción respecto de los recursos con los que se cuentan. Exige en el equipo de salud un esfuerzo considerable que reduce la posibilidad real en la disposición de tiempos para determinadas tareas que seguramente mejorarían la práctica. Sumado a esto, el atravesamiento por la pandemia de COVID- 19 también ha mostrado claramente sus efectos, modificando la clínica.

-¿Cómo piensan los cuidados paliativos?

-“Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento relacionado con la salud, debido a una enfermedad severa y, especialmente, de quienes están cerca del final de vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias y cuidadores” (JPSM, 2020).

Observemos que esta definición ubica al sufrimiento por encima de la enfermedad. Esto es fundamental porque entonces no es un diagnóstico el que establece un para todos por igual. Parece que cuando de padecimiento se trata, hay que escuchar al paciente y a su familia. Lo subjetivo no puede quedar fuera de la ecuación. Será el sufrimiento y el modo de atravesar una determinada condición clínica aquello que debemos escuchar principalmente. Hay pacientes con los que trabajamos desde el principio, en continuidad y en tratamiento, porque la situación los está atravesando con un alto costo, y hay otros con quienes continuamos realizando un seguimiento, pero con menor asiduidad.

En nuestro hospital contamos con un Equipo de Cuidados Paliativos (de adultos) desde el año 2013. Está integrado por profesionales de distintas disciplinas. Durante un tiempo pudimos contar con la participación de una médica, una enfermera, una trabajadora social, nutricionistas, psicólogas y un cura. Actualmente, el equipo cuenta con muchos menos profesionales y disciplinas para su trabajo diario, pero continuamos trabajando con el compromiso de siempre.

¿A qué pacientes está dirigida la atención?

La atención que se brinda está dirigida a pacientes oncológicos, en un trabajo que abarca la atención de toda la unidad de tratamiento (paciente y familia), realizando entrevistas familiares, individuales y reuniones de equipo para el diseño de estrategias en conjunto.

En el Servicio de Pediatría no contamos aún con un equipo formal, aunque sí es reconocida la existencia de un equipo funcional, a partir de la atención que reciben aquellos pacientes con estas condiciones. En este caso, trabajamos con pacientes con distintas enfermedades limitantes o amenazantes para la vida, pero no con pacientes oncológicos.

Reconocer las características de cada institución y servicio es parte de la primera lectura que es debido realizar, para poder identificar nuestros alcances y límites.

-¿Cómo es el trabajo con las familias?

No hay un modo sino distintos modos de hacer cuidados paliativos. Dependerá de cada institución, de cada equipo de trabajo y, por supuesto, de las características de cada unidad de tratamiento. Por eso me gusta pensarla como una clínica artesanal: porque lo es en su totalidad, abarcando no solo aquello que tiene que ver con la singularidad del paciente, sino también las estrategias definidas en equipo y hasta los profesionales que intervienen.

Como dije antes, para la atención del paciente adulto con condiciones de cuidados paliativos (CP), hay un equipo constituido desde lo formal, pero serán las condiciones del paciente las que definan qué agentes entrarán en acción.

Respecto de la atención pediátrica, trabajamos con células interdisciplinarias, por lo cual puede suceder que un paciente sea atendido por tres profesionales de distintas disciplinas y otro sea atendido por cinco, siendo diferentes todos ellos entre ambos casos. Cada paciente tiene su equipo. Y las familias, al igual que cada paciente, son todas distintas.

En los cuidados paliativos pediátricos (CPP) se agrega como particularidad que algunas veces la voz del niño/a o adolescente es factible de ser escuchada. Entonces, tenemos ambas voces (niño/a o adolescente y padres), mientras que en otros casos, por cuestiones de desarrollo o limitaciones clínicas, solo lo es la de los padres. Por estos motivos, y en consideración de los principios de la bioética que regulan la práctica, es que cada unidad de tratamiento con la que trabajamos exige de una evaluación situacional constante, que permita no solo el abordaje de problemas actuales sino la prevención sobre los potenciales, y en donde siempre quede claro el ISN (Interés Superior del Niño/a o Adolescente) como primer objetivo.

-¿Cuál es el alcance de las intervenciones?

-En CP el trabajo es también con los médicos, siendo tanto parte del equipo de trabajo, como acompañando procesos de angustia, frustración y/o desconcierto. Vamos armando cuerpo.

Con nuestra tarea apuntamos a la calidad de vida del paciente y su familia, cuidando no solo del niño/a o adolescente sino también de sus cuidadores; delineando, por ejemplo, estrategias para evitar la claudicación familiar; preservando lo infantil, tanto respecto de nuestro paciente como en sus hermanos; facilitando el proceso de toma de decisiones; procurando la posibilidad de una autonomía progresiva, en el caso de pacientes pediátricos; acompañando, también, el proceso de duelo.

Trabajamos sobre distintas manifestaciones de la angustia y del padecimiento, atendiendo al control de síntomas, que puede ser muy variado; lo cual se traduce en una mejor calidad de vida, hasta el último minuto de ella.